Newsletter 0 – Septembre 2013 – Ostéonécroses des mâchoires (ONM) chimio-induites et chirurgie oro-maxillo-faciale

entete-lettre-septembre-2013-cmf

Ostéonécroses des mâchoires (ONM) chimio-induites
et chirurgie oro-maxillo-faciale

Ugo Ordioni

La société de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale a édité en Juillet 2012 des recommandations concernant l’implantologie et les Bisphosphonates. Très récemment, lors du dernier congrès de la société à Versailles (Septembre 2013), sous l’égide du Docteur RUHIN, ces recommandations ont été élargie à toute la chirurgie oro-maxillo-faciale ainsi qu’à l’ensemble des antirésorbeurs osseux (bisphophonates et denosumab) et antiangiogéniques.Quelques éléments nous semblent être essentiels :- Le risque est variable et dépend à la fois du patient et du geste chirurgical.- Aucune méthode ne permet de prédire le risque de survenue d’une ONM. La fiabilité du dosage sérique du Télopeptide C-Terminal (CTX) n’a pas été validé. Sa prescription doit être abandonnée.- Il faut tenir compte du type molécule utilisée, de la durée du traitement, de la dose cumulée du traitement et des facteurs de co-morbidité (âge, immunosuppresseurs, corticothérapie etc).- Le risque est majeur dans le traitement de pathologie maligne où le zolédronate (ZOMETA®, ACLASTA®) est prescrit en IV. Ce risque existe et est potentialisé par l’association d’antiangiogénique tel que le sunitinib (SUTENT®) et le bevacizumab (AVASTIN®). Le Denosumab (XGEVA®) peut être indiqué dans la prévention des tumeurs malignes solides et peuvent également se compliquer d’OCN.- Le risque est moindre dans le traitement de pathologie bénigne. Il est considéré comme faible lorsque les bisphosphonates oraux (Cf tableau 1) ou le Denosumab (PROLIA®) sont pris depuis moins de 2 ans, cependant il ne peut être totalement écarté.
On note que le zoledronate (ACLASTA®), molécule puissante peut être prescrite IV mais dans une posologie moindre (1 injection par an) dans le cadre d’une ostéoporose.

Le risque semble plus important, mais est encore peu documenté du fait du caractère récent de cette indication.
– Le risque est directement lié au geste chirurgical. Certaines interventions étant plus à risque : extractions dentaires multiples, avulsion et implantologie de la zone postérieure mandibulaire, chirurgie des exostoses, tori mandibulaire et crêtes mylo-hyoïdiennes.
– Les recommandations insistent sur le rôle du terrain local avec un risque plus important en cas de maladie parodontale ou de mauvaise hygiène bucco-dentaire. Des séances d’hygiène bucco-dentaire (détartrage) sont indiquées avant toute extraction dentaire lorsqu’il existe un risque d’ONM.
– En cas de chirurgie, le patient doit être informé des risques. Le geste doit être atraumatique. Une prescription d’antibiotiques à large spectre est prescrite jusqu’à la fermeture muqueuse lorsque le risque est considéré comme élevé. Le suivi et l’hygiène doivent être rigoureux.

figure1

Le texte intégral de ces recommandations est disponible sur le site de la société de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale : www.sfscmfco.fr

figure2

figure3


De la recherche clinique…

Nous vous rappelons que Le Centre Massilien est associé à l’Assistance Publique-Hopitaux de Paris (APHP) dans un projet de recherche clinique sur les extractions dentaires chez des femmes sous biphosphonates. Ces dernières se compliquant parfois d’ostéochimionécrose (figure 1).

Bisphosphonate oral (alendronate 70 mg hebdomadaire) et cicatrisation osseuse des maxillaires après extraction dentaire chez la femme ostéoporotique post-ménopausique.
Cette étude, sur 36 mois, est menée par l’assistance publique- Hopitaux de Paris. Elle comprend 18 centres en France et le Centre Massilien de la Face a été choisi comme centre marseillais.
L’objet de cette étude est d’évaluer la cicatrisation des alvéoles dentaires après extraction de dents monoradiculées (sans prescription d’antibiotiques) chez des femmes ostéoporotiques (diagnostic reposant sur une ostéodensitométrie ou un antécédent de fracture osseuse spontanée) recevant de l’alendronate (FOSAMAX®, FOSAVANCE®, ADROVANCE®) à la dose de 70 mg/ semaine per-os.
figure4La cicatrisation alvéolaire sera évaluée, entre autre, par des mesures réalisées sur des radiographies rétroalvéolaires
effectuées à différents temps.

Critères d’inclusion:
– Femmes atteints d’ostéoporose post-ménopausique
– Femmes traités par bisphosphonate oral (alendronate 70 mg hebdomadaire) pour le groupe BP+, et non traitées par bisphosphonates pour le groupe témoin BP-.
– Femmes devant bénéficier de l’extraction d’une dent monoradiculée simple.
– Femmes âgées de 45 à 70 ans.
– Formulaire de consentement éclairé signé.

Nous vous remercions d’avance de bien vouloir nous adresser ces patientes et de participer à ce que Marseille soit un centre investigateur dynamique.

Chers Confrères,

figure5Une petite piqure de rappel (afin d’huiler au mieux les rouages de notre collaboration) pour vous rappeler que l’extraction dentaire (que la dent soit incluse sur le nerf dentaire ou mobile sur l’arcade), reste un acte technique qui doit impérativement être précédé par une consultation qui permet d’évaluer l’acte et le terrain.
Elle est l’occasion de transmettre au patient une information médicale ainsi que le consentement éclairé qui doit obligatoirement figurer dans le dossier du patient.
Ce consentement est également une obligation médico-légale pour vous lorsque vous réalisez un acte au cabinet.

Dans le contexte actuel, ces précautions qui semblent excessives, sont indispensables à notre tranquillité à tous.
Ne nous en veuillez donc pas d’imposer cette visite à vos patients, en cas de problème, personne ne se
souviendra que c’était pour rendre service que l’on a zappé une étape..!


Mise à jour des traitements antithrombotiques par voie orale disponibles sur le marché

Fabrice Campana

Cette lettre n’a bizarrement pas été adressée aux chirurgiens dentistes !!!!, d’où notre volonté de vous en parler !!!

La société de chirurgie Orale (SFCO) a édité en 2005 et 2006 des recommandations de bonne pratique sur les patients traités par agents antiplaquettaires (AAP) et anti-vitamines K (AVK).
Ces recommandations ont été notre support technique depuis des années. Mais depuis, de nouveaux AAP et anticoagulants non anti-vitamines K (NACO) sont apparus sur le marché.
Les NACO sont le rivaroxaban (XARELTO®) et l’apixaban (ELIQUIS®) qui agissent en inhibant directement le facteur Xa (facteur Stuart activé) et le dabigatran (PRADAXA®) qui inhibe le facteur IIa (thrombine).
Du fait de leur apparition récente, il existe peu de référentiels de prise en charge. Leurs arrivées perturbent nos habitudes car ils ne sont pas intégrés dans les recommandations actuelles et présentent la particularité de ne pas avoir d’examen de surveillance biologique pour évaluer leur activité, ni d’antidote spécifique en cas d’hémorragie.
L’agence nationale de sécurité de médicament (ANSM, anciennement Afssaps vient d’ailleurs courant septembre d’adresser une lettre aux professionnels de santé disponible sur le site ansm.sante.fr (Rubrique « s’informer » puis lettre du 12/09/13) et de renforcer leur surveillance.figure6

 

L’interrogatoire est bien sur essentiel afin de mettre en évidence la prise d’un ou de plusieurs de ces médicaments, car les associations ne sont pas rares.
En général, la prise en charge est basée sur le maintien lors d’actes de chirurgie orale de ces traitements. La balance bénéfice-risque entre le risque thrombotique en cas d’arrêt et le risque hémorragique en cas de maintien est favorable au maintien de ces traitements.
La qualité de l’hémostase locale en fin d’intervention est primordiale. Il est recommandé d’utiliser des éponges hémostatiques intra-alvéolaire et de réaliser des sutures alvéolaires afin de favoriser le maintien du caillot dans l’alvéole. Une prescription de compresses et d’antifibrinolytique tel que l’acide tranexamique aide en cas de saignements.
La prise en charge en cabinet de ville de ces patients est tout à fait possible. Les gestes seront réalisés de préférences le matin.
Une hospitalisation ne s’impose que dans un nombre de cas limités.
La SFCO planche actuellement à l’actualisation des recommandations de prise en charge.figure7figure8