Extractions des dents de sagesse
Les dents de sagesse sont les troisièmes molaires. Elles poussent normalement entre 15 et 25 ans. Elles sont le plus souvent au nombre de quatre (deux en haut, deux en bas), mais il n’est pas rare qu’il n’en existe que trois, deux, voire aucune.
Les dents de sagesse peuvent être :
-totalement sorties ; on dit alors qu’elles sont sur l’arcade.
-partiellement sorties ; on dit alors qu’elles sont enclavées.
-totalement dans l’os ; soit à l’état de germes (avant 18 ans en général) soit totalement évoluées on dit alors qu’elles sont incluses.
Pourquoi opérer ?
Votre chirurgien maxillo-facial peut vous proposer l’extraction des dents de sagesse pour différentes raisons :
– Parce qu’elles sont à l’origine de douleurs et/ou de surinfections souvent récidivantes (péri coronarites). C’est souvent le cas des dents de sagesse incluses ou enclavées.
– Ce peut être aussi le cas de dents de sagesse totalement sorties (sur arcade) mais qui sont cariées et pour lesquelles votre dentiste ne peut plus proposer de soins conservateurs.
– Après un traitement orthodontique, parce que n’ayant pas suffisamment de place pour sortir normalement elles risqueraient alors de venir appuyer sur les autres dents perturbant le bon alignement dentaire et faisant perdre ainsi tout ou partie du bénéfice du traitement orthodontique.
Comment se déroule l’intervention ?
L’extraction des dents de sagesse peut se pratiquer :
– soit sous anesthésie locale. L’intervention se déroule alors au cabinet, en deux séances espacées d’un délai raisonnable (3 semaines en général). Vous n’êtes pas hospitalisé(e). On commence par un côté (une dent de sagesse du haut et une dent de sagesse du bas) puis l’autre côté est opéré au cours de la deuxième séance.
– soit sous anesthésie générale. L’hospitalisation est le plus souvent ambulatoire (entrée le matin sortie l’après midi) ; une consultation avec l’anesthésiste est alors obligatoire. Le médecin anesthésiste répondra à vos questions relatives à l’anesthésie.
Quel que soit le mode d’anesthésie, la technique chirurgicale reste la même et consiste à :
– Inciser la gencive quand cela est nécessaire (dents incluses ou enclavées) afin d’exposer la zone opératoire.
– Dégager la dent en découpant l’os qui l’entoure afin de permettre de la sectionner afin de faciliter son extraction. C’est souvent le cas pour les dents de sagesse du bas, plus rarement le cas pour celles du haut.
– Nettoyer l’alvéole dentaire (le trou qui reste après l’extraction de la dent). Cette alvéole se comble d’un caillot de sang qui s’ossifiera progressivement pour être totalement consolidé 2 mois environ après l’intervention.
– Suturer la gencive à l’aide de fils résorbables qui disparaîtront spontanément en 10 jours à 3 semaines. Il arrive que le chirurgien ne suture pas la gencive de la dent de sagesse du haut car cette suture est souvent inutile.
La durée de l’intervention varie en fonction des difficultés techniques. Elle est en moyenne de 5 et 10 minutes par dent à extraire.
Quels sont les soins opératoires ?
– Des bains de bouche, à débuter seulement le lendemain de l’intervention.
– Des médicaments contre la douleur (des antalgiques).
– Souvent des anti-inflammatoires.
– Des antibiotiques.
– L’application de glace sur les joues pendant les 24 premières heures (la glace a un bon effet anti-inflammatoire et anti-oedémateux).
– Une alimentation froide pendant les 24 premières heures. Ceci diminue le risque de saignements.
– Une alimentation molle pendant les premiers jours post-opératoires.
– Le brossage des dents doit rester soigneux et rigoureux pendant la période post-opératoire.
– Il vaut mieux arrêter de fumer pendant la période post-opératoire. La poursuite du tabac favorise les complications liées à une mauvaise cicatrisation de la gencive.
Quelles sont les suites opératoires ?
– Les saignements : Il est fréquent qu’un petit saignement, souvent gênant, persiste pendant quelques heures. Le traitement consiste à appliquer fortement une compresse sur la zone de l’extraction et mordre sur celle-ci tant que le saignement ne s’est pas arrêté. Ce saignement peut se prolonger parfois pendant la nuit qui suit l’intervention. Afin de ne pas évacuer le caillot sanguin qui s’est formé dans l’alvéole, les bains de bouche doivent être évités pendant les premières 24 heures.
– La douleur au niveau des zones opérées cède avec les antalgiques et anti-inflammatoires prescrits et disparaît en général en quelques jours.
– L’œdème est fréquent. Il est imprévisible et varie d’une personne à l’autre. Il est volontiers plus marqué chez l’adolescent.
– La limitation douloureuse de l’ouverture buccale est fréquente et s’estompe en quelques jours.
Quels sont les risques de l’intervention ?
Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, comporte des risques de complications. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non.
Cette notion est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort. L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé ou votre bien-être.
Les complications possibles liées à l’extraction des dents de sagesse peuvent être :
Des complications infectieuses : les plus fréquentes (5 à 8% des cas)
– Une infection de la cavité d’extraction de la dent (alvéolite suppurée) ou de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’extraction (typiquement à la troisième semaine post-opératoire). Cette complication concerne presque exclusivement la dent de sagesse du bas. Elle cède sous traitement antibiotique parfois associé en cas de récidive à un geste de révision de l’alvéole sous anesthésie locale rarement générale.
– Une infection sans pus de l’alvéole de la dent (alvéolite sèche) peut survenir quelques jours après l’intervention. Elle concerne surtout les dents de sagesse du bas et est très douloureuse. Elle nécessite souvent un traitement local.
Des lésions nerveuses : plus rares et fonction de l’anatomie de chaque individu
Deux nerfs passent à proximité de la dent de sagesse inférieure et peuvent donc être lésés lors de son extraction.
1) Le nerf dentaire inférieur chemine dans un canal osseux situé dans la mandibule en passant à proximité des racines des dents. Il donne des nerfs pour chacune des dents puis finit par sortir de l’os au niveau du menton pour donner la sensibilité de la moitié de lèvre inférieure (du même côté). Lorsqu’il est trop au contact des racines de la dent de sagesse inférieure, il peut être étiré et lésé lors de l’extraction. Ceci se traduit par une perte de la sensibilité totale (anesthésie) ou partielle (hypoesthésie) de la moitié de la lèvre inférieure. Cette diminution de la sensibilité est temporaire et récupère en quelques semaines. Les pertes définitives de la sensibilité de la lèvre restent exceptionnelles. Le risque de lésion de ce nerf peut être évalué par la radiographie panoramique qui vous a été prescrite qui montre les rapports entre le canal osseux (dans lequel circule le nerf) et les racines de la dent de sagesse du bas. Dans des cas très particuliers (quand le risque de lésion du nerf semble très important), le chirurgien peut être amené à prescrire un DENTASCANNER (scanner des dents et des mâchoires) qui permet d’évaluer au mieux les rapports anatomiques entre le nerf et la dent et de préciser ainsi le risque encouru.
2) Le nerf lingual chemine à la face interne de la mandibule, entre l’os et la langue, à proximité de la dent de sagesse du bas. Cette proximité fait qu’il peut être lésé lors de l’extraction de la dent de sagesse du bas. Ceci se manifeste par une perte de la sensibilité totale (anesthésie) ou partielle (hypoesthésie) de la moitié de la langue du même côté. Cette diminution de la sensibilité est temporaire et récupère en quelques jours à quelques semaines. Les pertes définitives de la sensibilité de la langue sont exceptionnelles. Le risque de lésion du nerf lingual est difficilement mesurable en préopératoire.
Des complications osseuses :
– L’infection de l’os (ostéite) est exceptionnelle.
– Une fracture de la mâchoire inférieure reste exceptionnelle. Ce risque est cependant plus présent avec l’âge. En effet, avec le temps, le ligament qui entoure normalement la dent finit par s’ossifier ; la dent « fusionne » avec l’os. Elle s’ankylose et rend l’extraction plus difficile augmentant de fait le risque de fracture de la mandibule .Quand cette complication survient, elle nécessite dans le même temps opératoire (sous anesthésie générale), la mise en place d’une plaque et de vis d’ostéosynthèse et/ou d’un blocage des mâchoires.
– Une fracture de l’os qui entoure la dent de sagesse supérieure peut survenir. Elle est sans conséquence et ne nécessite aucun traitement spécifique.
Des complications dentaires :
– La perte d’un amalgame (plombage), une fracture dentaire ou le descellement d’une couronne sont possibles. Ces complications concernent principalement les deuxièmes molaires qui sont les dents situées juste en avant des dents de sagesse.
– Certaines dents de sagesse, surtout inférieures, ont parfois des racines difficiles à extraire, de surcroît très proches du nerf alvéolaire inférieur. La volonté d’extraire à tout prix un fragment de racine fracturée peut constituer un danger pour le nerf. Le « mieux étant souvent l’ennemi du bien », il est parfois préférable de laisser en place le petit fragment de racine. Il n’y a aucune suite dans la plupart des cas.
– La nécrose (mort) de la molaire jouxtant la dent de sagesse peut survenir lorsque l’extraction a été difficile, dans les semaines ou les mois suivants, et nécessiter une dévitalisation de cette molaire. Elle se révèle par une infection de cette dernière ou des douleurs à la mastication et/ou à la percussion de la dent.
Des complications sinusiennes :
Ce type de complication concerne exclusivement les dents de sagesse du haut qui sont en relation étroite avec des cavités situées au dessus de la mâchoire supérieure : les sinus maxillaires.
– Une communication entre le sinus maxillaire et la bouche peut survenir lors de l’extraction de la dent de sagesse supérieure quand celle-ci est très proche du sinus maxillaire. Elle se ferme spontanément en 10 jours à 3 semaines dans la plupart des cas. Mais sa persistance peut nécessiter un traitement chirurgical adapté.
– Une migration anormale (luxation) de la dent de sagesse du haut dans le sinus maxillaire peut survenir. Cette complication est rare. Elle peut justifier, lorsque elle survient, que l’on ouvre le sinus par une incision au dessus de la canine supérieure afin de récupérer cette dent et d’éviter l’apparition d’une sinusite. Le risque de voir apparaître ce type de complication est facilement évaluable grâce à la radiographie panoramique qui vous a été prescrite et qui montre les rapports entre le sinus maxillaire et la dent de sagesse du haut. Plus la dent est haut située, plus ce risque est important.
– De la même façon, une luxation de la dent de sagesse du haut en arrière du sinus maxillaire (dans la fosse ptérygo-maxillaire) peut rarement survenir. Ceci peut entraîner des douleurs ou une infection. Toutefois, l’abord chirurgical de cette région étant très complexe et cette région étant très riche en vaisseaux et nerfs, la dent, si elle ne peut être récupérée par des manœuvres simples et atraumatiques, est généralement laissée en place.
Autres complications :
– Une brûlure du coin des lèvres (commissure labiale), une plaie de lèvres ou de la face interne des joues sont des complications bénignes, qui régressent en quelques jours.
– Des complications hémorragiques (saignements endos buccaux trop importants) peuvent survenir et cèdent à une simple compression (en mordant des compresses).