Newsletter 07 – Mars 2014 – La disjonction inter-maxillaire orthodontico-chirurgicale

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Les travaux du CMF Dans la presse :

« Focus : le lichen plan buccal»

Campana F, Ordioni U

La revue du praticien-Médecine Générale, 2014, 28, 916 : 164-5

« La macrochéilie granulomateuse de Miescher : difficultés diagnostiques»

Campana F, Ordioni U, Fricain JC

Médecine Buccale Chirurgie Buccale, sous presse

« Le Syndrome de Van der Woude : un cas familial »

Ordioni U, Campana F, Rasmussen N, Catherine JH

Médecine Buccale Chirurgie Buccale, sous presse

 

Dans les congrès

« Adénocarcinome polymorphe de bas grade : à propos d’un cas »

Campana F, Ordioni U, Del Grande J, Fakhry N.

62ème Congrès de la SFCO, Reims, Mai 2014

« Le rôle de l’assistante en chirurgie orale »

Catherine JH, Roche-Poggi Ph, Ordioni U

12ème Congrès de l’ADP, Marseille, Mars 2014

« Cavité buccale en pratique : Quand penser à un cancer ? »

Campana F.

Journée de l’ICCORL : Cancérologie ORL en pratique quotidienne, Samedi 17 mai 2014

« Pathologie des glandes salivaires »

Istria N, Campana F

ACDMN, Jeudi 20 mars 2014

VALIDEZ VOTRE DPC EN LIGNE !
Sous l’égide de l’ADF, et associé aux docteurs Cousty (UFR de Toulouse), Devoize (UFR de Clermont-Ferrand) et Descroix (UFR Paris VII), Fabrice Campana interviendra en webconférence puis en t’chat le 10 avril 2014 sur le thème du risque hémorragique.

Cette session en ligne participe à la validation du DPC. Pour plus de renseignements, consultez le site web de l’ADF :

http://www.adf.asso.fr/fr/espace-formation

Post-it

« Vous avez dû être informés qu’un accident de la main gauche m’immobilise actuellement.
Blessure sérieuse mais sans séquelle invalidante pour l’avenir.

Afin de ne pas interrompre la continuité des soins, les patients déjà programmés ont été prévenus et ceux qui l’ont souhaité, ont été redirigés vers mes associés du Centre Massilien, lesquels continuent à les prendre en charge jusqu’à mon retour prévu pour le mois de mai.

Je vous remercie pour vos témoignages de sympathie. »

Docteur Thierry TAILLAN

La disjonction inter-maxillaire orthodontico-chirurgicale
– Docteur Nathalie Dumont – Nicolas Istria –
Le traitement orthodontique conventionnel corrige les anomalies de position des dents pour obtenir un « beau sourire » mais surtout une occlusion dentaire fonctionnelle. Les anomalies dentaires modérées peuvent être corrigées par un traitement orthodontique seul. En revanche, lorsque la croissance du massif facial se fait de manière anormale avec un décalage des bases osseuses et des anomalies dentaires importantes, le traitement orthodontique seul ne suffit plus. Ces anomalies d’origine osseuse doivent donc être corrigées chirurgicalement.L’endomaxillie est une dysmorphose qui correspond à une insuffisance de croissance transversale du maxillaire, responsable du trouble de l’occlusion dentaire.

Normalement la croissance transversale se fait avant l’ossification définitive de la suture médio-palatine (14-15 ans chez la fille et 15-16 ans chez les garçons).

La langue joue un rôle important car en s’appuyant sous le palais elle permet la stimulation de cette suture et la croissance transversale maxillaire. Chez le respirateur buccal, l’absence de stimulation de cette suture est liée à la position basse de la langue pour permettre la ventilation orale.

L’objectif de l’ostéotomie de disjonction intermaxillaire est donc d’ouvrir la suture médio-palatine et de permettre l’élargissement progressif des fosses nasales, du maxillaire et de l’arcade dentaire supérieure au moyen de l’activation d’un disjoncteur orthodontique.

Généralement, l’ostéotomie est intégrée à un plan de traitement orthodontique. Dans certains cas, une ostéotomie maxillaire et/ou mandibulaire peut être associée ultérieurement.

Les objectifs de la première consultation :

Evaluer les plaintes et les motivations du patient :

fonctionnelle : gêne masticatoire, respiratoire, trouble de la déglutition, de la phonation, anomalies occlusales et dentaires, apnée du sommeil, dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires…

esthétique : attention à bien anticiper les conséquences psychologiques des modifications esthétiques du visage du patient.

Réaliser un bilan clinique et paraclinique pour déterminer un diagnostic et proposer le traitement le plus adapté possible.

-Etude de l’état de la denture, de la phonation, de la déglutition, de la respiration

-Etude du trouble de l’occlusion dentaire et du type de dysmorphose maxillo-faciale
-Etude de l’état des gencives et du niveau d’hygiène buccodentaire

-Examen des moulages

-Bilan radiologique (panoramique dentaire, téléradiographie de face et de profil, analyse céphalométrique, scanner naso-sinusien)

-Bilan photographique (facial et intra-oral) : analyse esthétique du visage de face et de profil

Expliquer les principes de la prise en charge orthodontico-chirurgicale

Au terme de ce bilan (consultation orthodontique et chirurgicale), l’indication chirurgicale peut être confirmée. Le plan de traitement global est évoqué et clairement expliqué au patient. Celui-ci doit l’avoir parfaitement compris pour pouvoir y adhérer totalement. Un protocole orthodontico-chirurgical est en effet un traitement souvent long qui nécessite une participation active du patient à toutes les étapes. La préparation orthodontique préchirurgicale peut être alors débutée.

Comment se déroule l’intervention ?

1 semaine avant l’intervention :

Mise en place du disjoncteur par l’orthodontiste au cabinet. Il existe des disjoncteurs à appui dentaire (figure 1) et d’autres à ancrage osseux (figures 2 et 3), utiles en cas de parodontopathie, ou d’édentement. Ce dernier est placé par le chirurgien, en fin d’intervention.

Technique opératoire :

L’opération est pratiquée sous anesthésie générale.

La voie d’abord est située dans le vestibule maxillaire supérieur. L’incision muqueuse s’étend de 16 à 26.

Le décollement sous-périosté expose le squelette (orifices piriformes, épine nasale antérieure, face antérieure des sinus maxillaires, piliers canins et cintres maxillozygomatiques) et l’émergence des nerfs infra-orbitaires.

On réalise une ostéotomie maxillaire horizontale type Le Fort 1 incomplète sans mobilisation du plateau maxillopalatin mais avec une ostéotomie médiane au ciseau à frapper ou au bistouri piézo-électrique d’avant en arrière, débutée entre les incisives centrales, et contrôlée digitalement pour éviter une plaie palatine.

La disjonction est débutée par activation du vérin. L’activation initiale permet de vérifier que la disjonction est effective en visualisant un diastème inter-incisif.

La fermeture de la voie d’abord se fait au fil résorbable.

En fin d’intervention le disjoncteur est activé de 4 quarts de tour, soit 1mm.

Les suites opératoires

Saignements fréquents et sans gravité la plupart du temps. En cas de saignements post-opératoire très importants, une reprise opératoire peut être nécessaire

Oedème et hématome très fréquents et parfois importants

Douleur modérée répondant à des antalgiques simples

-Alimentation liquide dès le lendemain et les premières semaines, progressivement l’alimentation sera molle puis mixée pour une reprise alimentaire normale à 1mois 1/2

-Arrêt du tabac et de l’alcool au moins 8 jours avant l’intervention et ce jusqu’à la fin de la cicatrisation

-Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage. Le jet hydropulseur peut également être utilisé. Les points sont résorbables (disparition en 3-4 semaines).

-Interruption scolaire ou de travail de 7 à 15 jours et sportive de 2 mois.

Les risques

Diminution ou perte de la sensibilité de la lèvre supérieure ou des dents: le nerf infra-orbitaire peut être étiré entraînant une diminution transitoire de la sensibilité qui disparaît généralement complètement après quelques semaines ou mois.

Infection

Lésion dentaires: dans de très rares cas, des racines dentaires peuvent être lésées et nécessiter un traitement (dévitalisation, résection apicale).

Modification morphologique et esthétique du visage

Troubles des articulations des mâchoires: ils peuvent se manifester (ou s’aggraver s’ils sont préexistants) après ce type de chirurgie. Ils sont généralement bénins et s’améliorent le plus souvent spontanément en quelques mois.

Récidive de l’endomaxillie

La phase de distraction

Elle peut être suivie par l’orthodontiste ou le chirurgien en fonction des habitudes de chacun.

L’apprentissage du geste se fait après 1 semaine de repos lors de la consultation avec le chirurgien. Le patient est accompagné pendant 3 semaines pour mener à bien la distraction, de façon plus ou moins rapprochée en fonction de la bonne compréhension et de la compliance du patient.

L’amélioration rapide de la respiration, des anomalies dentaires et esthétiques, ressentie et visible par le patient dès le début du traitement, contribue à le conforter dans sa prise de décision, et peut susciter assez facilement, sa satisfaction et donc son entière participation.

Dans tous les cas, l’orthodontiste contrôle la distraction souhaitée. Bien souvent, la distraction est limitée par le disjoncteur lui-même qui arrive en bout de course.

Le chirurgien contrôle la tolérance muqueuse de la distraction, notamment par la coloration de la papille interincisive témoignant de sa vitalité.

A 1 semaine : activation du disjoncteur : ¼ de tour 3 à 4 fois par jour (3/4 à 1 tour par jour ce qui équivaut à 0,75 à 1 mm par jour).

A 3 semaines : fin de l’activation, l’appareil est laissé en place le temps de la consolidation osseuse pour éviter la récidive

3 à 6 mois : dépose de l’appareil

La disjonction intermaxillaire permet une amélioration franche de la ventilation nasale et une correction du trouble occlusal.

La durée d’hospitalisation est d’environ 48 à 72h. L’intervention est relativement simple et peu invasive. Les complications sont relativement peu nombreuses.

La prévention de la récidive impose une hypercorrection initiale et une contention prolongée de 3 à 6 mois selon la sévérité de l’endomaxillie.

La période post-opératoire permet de réaliser le traitement orthodontique d’alignement dentaire qui est facilité par l’élargissement de l’arcade dentaire maxillaire.

Ce procédé permet d’éviter les extractions de prémolaires maxillaires en cas d’encombrements dentaires que l’on retrouve fréquemment dans les endomaxillies.

Le diastasis inter-incisif créé par la disjonction se corrige spontanément sans traitement orthodontique.

D’un point de vue ventilatoire, l’amélioration est immédiate dès le réveil du patient et se maintient dans la période postopératoire précoce si l’oedème est peu important, et bien sur à long terme si la contention et la réhabilitation de
l’occlusion dentaire ont été correctement conduites. La récupération de la ventilation nasale permet de corriger la posture linguale en plus de la rééducation linguale. En effet, le patient n’est plus obligé de mettre sa langue en position basse pour respirer par la bouche, la langue se repositionne au niveau palatin et participe à la contention de la correction.

Enfin la correction de la respiration buccale permet une amélioration de l’hygiène buccale en particulier de la qualité de la salive ce qui améliore les problèmes de parodontopathies associés à la respiration buccale.

Concernant la durée du traitement il est indispensable d’informer le patient et d’obtenir une bonne adhésion au projet thérapeutique notamment dans la période de distraction progressive.

Même si au premier abord le patient juge complexe la procédure, il faut savoir expliquer que l’on corrige à la fois 2 troubles, la ventilation et l’occlusion dentaire.

Il s’agit donc d’une prise en charge globale nécessitant la coopération de 3 acteurs, chirurgien, orthodontiste et patient.

Cas clinique

Un patient de 19 ans a consulté pour « incongruence dentaire et prognathisme ».

L’interrogatoire retrouvait une demande esthétique forte, une obstruction nasale et une gêne à la mastication. L’examen clinique montrait une dysmorphose dentomaxillaire avec une endomaxillie typique et une classe 3.

Le patient a été adressé à l’orthodontiste.

Le bilan complémentaire était réalisé avec un bilan allergologique négatif et une tomodensitométrie nasosinusienne montrant l’absence d’anomalie sinusienne, de la cloison septo-cartilagineuse et des cornets.

L’indication d’une disjonction orthodontico-chirurgicale a été posée.

L’orthodontiste a placé le disjoncteur à ancrage dentaire 1 semaine avant l’intervention et la disjonction intermaxillaire a été réalisée selon la technique décrite.

Le disjoncteur a été activé en per-opératoire et une distraction de 1 mm a été réalisée d’emblée (4 quarts de tour).

Les suites post-opératoires ont été simples avec un oedème maxillaire modéré et un retour à domicile à J2 avec des antalgiques usuels (paracétamol et AINS).

La reprise du travail a pu se faire à 1 semaine.

La distraction a été débutée à 1 semaine post-opératoire, après apprentissage du geste, à raison de 3 quarts de tour par jour (1/4 matin, midi et soir, sans douleur).

Le patient a rapidement rapporté une amélioration respiratoire malgré l’hémosinus bilatéral post-opératoire, augmentant sa compliance et sa motivation.

La distraction a duré 16 jours, limitée par la capacité du disjoncteur, avec un gain transversal d’environ 14 mm.

La modification morphologique rapide dans les 3 plans de l’espace avec comblement des sillons naso-géniens, projection de la lèvre supérieure, et le passage d’un sourire pauvre à un sourire esthétique ont donné entière satisfaction au patient et motivation pour la suite de la prise ne charge.

 

Nathalie Dumont
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