Newsletter 1 – Octobre 2013 – Bilan pré-opératoire et urgence : le mariage compliqué

Observation

Mme J, âgée de 41 ans, sans ATCD médico-chirurgicaux, est adressée en urgence au Centre Massilien de la Face. Le chirurgien-dentiste traitant a tenté d’extraire la 48 sous anesthésie locale sans succès. La dent a sa pulpe exposée et la patiente est hyperalgique et non soulagée malgré un antalgique de niveau 2.
Elle se présente avec un panorex numérique imprimé sur du papier non photographique. L’impression est de qualité insuffisante. Un nouveau cliché est réalisé (Fig.1).

Il met en évidence des rapports étroits entre la 48 et le NAI. Le nerf donne l’impression de laisser une empreinte sur la racine (Fig.2). On note que l’aspect flou du contour des racines pourrait faire évoquer une ankylose de la DDS.

Un Cone Beam est demandé afin de mieux objectiver les rapports anatomiques (Fig.3). Ce dernier montre une proximité du NAI qui présente une position vestibulaire par rapport à la 48. On note également l’absence de corticale linguale exposant à un risque plus important de lésion du nerf lingual (Fig.3).

Les risques de troubles sensitifs labio-mentonniers sont expliqués.
Ce document médico-légal prouve que le chirurgien a donné une information claire, loyale et appropriée à la patiente en pré-opératoire. Une intervention en urgence sous AG (la patiente refusant une nouvelle AL) est programmée le lendemain matin pour avulsion de la 28 incluse et de la 48 enclavée.
Après l’intervention l’absence de troubles sensitifs labio-mentonniers et linguaux est vérifiée.

Discussion

Ce cas clinique permet de montrer que l’avulsion d’une dent de sagesse mandibulaire enclavée ne doit jamais être réalisée sans un examen minutieux d’un panorex pré-opératoire de bonne qualité. Ce dernier permet d’analyser la proximité du NAI avec les apex de la DDS. Devant certains signes prédictifs, il est impératif d’effectuer un examen complémentaire de type Dentascan ou cone beam. Il va permettre d’objectiver précisement et dans les 3 sens de l’espace les rapports anatomiques du NAI.
On note qu’il aura une vertu pédagogique et médico-légale pour le patient qui comprendra plus aisément les risques potentiels.
L’indication opératoire peut alors être posée sereinement avec le patient en lui donnant une information claire, loyale et adaptée.
Pour rappel, l’article R.4127-35 du code de la santé publique stipule que: « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ».
Si elle est toujours préjudiciable pour le patient, on peut facilement imaginer qu’une lésion irréversible du NAI à la suite de l’avulsion d’une DDS avec un panorex montrant une proximité pré-opératoire et l’absence de Dentascan sera considérée par les assurances comme une perte de chance pour le patient.

Conclusion

L’examen radiologique pré-opératoire a une importance capitale. Il a une valeur diagnostique, stratégique mais hélas et surtout médicolégale.

Kim, J.W., et al., Which risk factors are associated with neurosensory deficits of inferior alveolar nerve after mandibular third molar extraction? J Oral Maxillofac Surg, 2012. 70(11): p. 2508-14.